Μέρος Α’ | Χώρες της κεντρικής και βόρειας Ευρώπης
Στην Ισπανία το σύστημα ΠΦΥ βασίζεται στον οικογενειακό γιατρό και στις πολιτικές ελέγχου, καταγραφής και πρόληψης των νοσημάτων. Η πολιτική του συστήματος αυτού κινείται σε δύο επίπεδα: το ένα επίπεδο είναι η παρέμβαση στον τρόπο ζωής ώστε να μειώνεται η επίδραση των παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση ασθενειών και το δεύτερο επίπεδο είναι η επιμόρφωση διαφορετικών ομάδων πληθυσμού, ανάλογα με τις ανάγκες και τους κινδύνους που εμφανίζουν. Στη Γαλλία επικρατεί ένα ιδιότυπο καθεστώς στην ΠΦΥ: ο οικογενειακός γιατρός είναι υπεύθυνος για την κατανομή των ασθενών στις υπόλοιπες ειδικότητες και στα νοσοκομεία, αλλά ο ασθενής έχει το δικαίωμα να επισκέπτεται χωρίς παραπομπή κάποια άλλη ειδικότητα, εφόσον καλύψει μόνος του ένα μέρος των εξόδων (semi-gatekeeping). Οι τοπικοί δήμοι και κοινότητες είναι επιφορτισμένες με τη διαχείριση του κυρίως τμήματος της πολιτικής υγιεινής (τρόφιμα, νερό, περιβάλλον) και πρόληψης (εμβολιασμοί, καταγραφή μολύνσεων). Στην Ιταλία η ΠΦΥ είναι υπό την ευθηνή των υγειονομικών περιφερειών. Πρόσφατα υπήρξε προσπάθεια εκσυγχρονισμού του συστήματος πρωτοβάθμιας και μετάβασης από το μοντέλο του οικογενειακού γιατρού-gatekeeper σε ένα μοντέλο με μεγαλύτερη διασύνδεση μεταξύ των επαγγελματιών και υπηρεσιών της πρωτοβάθμιας. Το πιο σημαντικό πρόβλημα στο ιταλικό σύστημα πρωτοβάθμιας κάλυψης είναι η γεωγραφική ανισότητα μεταξύ βορρά και νότου, η οποία αντικατοπτρίζει κοινωνικές και οικονομικές ανισότητες του ιταλικού κράτους. Οι πρόσφυγες και οι μετανάστες, είτε με είτε χωρίς νόμιμα έγγραφα, εντάσσονται κανονικά στο σύστημα της ΠΦΥ. Στη Μάλτα το σύστημα ΠΦΥ αφορά κατά 70% τον ιδιωτικό τομέα όπως δείχνει η ετήσια καταγραφή που οργανώνει το εθνικό ινστιτούτο υγείας. Με βάση τις ίδιες καταγραφές γίνεται προσπάθεια να κατανέμονται οι πόροι από τον προϋπολογισμό προς τις επιθυμίες και τις ελλείψεις των πολιτών. Εκτός από τον ιδιωτικό τομέα, υπάρχουν οχτώ δημόσια κέντρα ΠΦΥ υπεύθυνα, τόσο για την καταγραφή, την πρόληψη και τα μέτρα υγιεινής, όσο και για την παροχή υπηρεσιών προς τους πολίτες. Στην Κύπρο το σύστημα της πρωτοβάθμιας πάσχει από την έλλειψη σύνδεσης μεταξύ των δομών που την παρέχουν. Το σύστημα είναι μεικτό, με συνύπαρξη τόσο του δημόσιου όσο και του ιδιωτικού τομέα. Παρόλαυτα οι δομές του συστήματος υγείας είναι σύγχρονες και επαρκώς εξοπλισμένες, γεγονός που αντικατοπτριζόταν σε δύο έρευνες ικανοποίησης που πραγματοποιήθηκαν. Στην Πορτογαλία η ΠΦΥ δεν περιορίζεται στον οικογενειακό γιατρό, καθώς υπάρχουν από το 2006 και μετά μια σειρά κρατικών προγραμμάτων με επίκεντρο την ενημέρωση και την πρόληψη. Καταρχήν υπάρχει ειδικότητα δημόσιας υγείας, η οποία αποκτάται μετά από 4 χρόνια εργασίας στον τομέα, και ασχολείται με την επιδημιολογία και την καταγραφή περιστατικών που αφορούν τη δημόσια υγεία. Στο ίδιο πλαίσιο κινείται και το παρατηρητήριο δημόσιας υγείας. Επιπρόσθετα υπάρχουν δύο κρατικές διαδικτυακές σελίδες, μέσω των οποίων ο πολίτης έχει τη δυνατότητα να ενημερώνεται με ασφαλές και επιστημονικά έγκυρο τρόπο. Πέρα από τις διαδικτυακές σελίδες, υπάρχει συγκροτημένο πρόγραμμα δημόσιας εκπαίδευσης και ενημέρωσης πάνω στην ΠΦΥ. Κατά τα άλλα ο οικογενειακός γιατρός έχει την ευθύνη κατανομής των ασθενών (gatekeeping) μέσα από ένα δίκτυο δομών που περιλαμβάνουν κέντρα υγείας, αγροτικά και περιφερειακά ιατρεία. Οι μεταρρυθμίσεις αυτές απαντούσαν σε έρευνες που έδειχναν χαμηλό επίπεδο γνώσης γύρω από την πρόληψη.
Στη Βουλγαρία ο βασικός πάροχος υπηρεσιών ΠΦΥ είναι ο οικογενειακός γιατρός ο οποίος κατανέμει τους ασθενείς στις υπόλοιπες δομές. Το βασικό πρόβλημα του συστήματος ΠΦΥ είναι η άνιση γεωγραφική κατανομή των οικογενειακών γιατρών και η δυσκολία της κατ’ οίκον νοσηλείας, αποτέλεσμα του συνεχώς μειούμενου αριθμού οικογενειακών γιατρών. Στην Κροατία υπάρχει ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού με κύριο ρόλο την παρακολούθηση και παρέμβαση σε οικογένειες. Στην Τσεχία ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού υφίσταται, αλλά δεν έχει το ρόλο της κατανομής/διανομής στις υπόλοιπες δομές του συστήματος υγείας, καθώς οι ασθενείς είναι ελεύθεροι στο να απευθύνονται σε όποια ειδικότητα και δομή επιθυμούν. Η συντριπτική πλειονότητα των δομών και παρόχων ΠΦΥ είναι ιδιωτική. Τα παραπάνω οδηγούν σε αυξημένο ποσοστό ιδιωτικών πληρωμών. Στην Λετονία ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού περιλαμβάνει εξειδικευμένους γενικούς γιατρούς, γυναικολόγους και παιδίατρους, οι οποίοι κατανέμουν και διανέμουν τους ασθενείς στις υπόλοιπες δομές του συστήματος υγείας. Υπάρχει εκτεταμένο δίκτυο καταγραφής και παρακολούθησης λοιμώξεων και επιδημιών. Στην Ουγγαρία η διαχείριση της ΠΦΥ ανήκει στις τοπικές κοινότητες. Λόγω του συστήματος Shemanko (το σοβιετικό μοντέλο υγείας, με το όνομα του τότε Υπουργού Υγείας, υπήρξε πλήρως κρατικό με ιδιαίτερη έμφαση στα αγροτικά ιατρεία και την ΠΦΥ) η δομή και η παιδεία στην πρόληψη και την πρωτοβάθμια περίθαλψη είναι σε ιδιαίτερα καλά επίπεδα. Στη Σλοβενία το σύστημα ΠΦΥ βασίζεται στη διαχείριση από την εκάστοτε τοπική κοινότητα και περιλαμβάνει οικογενειακούς γιατρούς, παιδίατρους, γυναικολόγους, φυσιοθεραπευτές και εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό. Οι μισοί περίπου (43%) από τους επαγγελματίες της πρωτοβάθμιας ανήκουν στις δομές των τοπικών κοινοτήτων, οι οποίες περιλαμβάνουν από νοσοκομεία (στα οποία από επαγγελματίες πρωτοβάθμιας δουλεύουν οι γυναικολόγοι), κέντρα υγείας και αγροτικά ιατρεία. Στην ΠΦΥ συγκαταλέγεται και η φροντίδα/διαχείριση χρόνιων νοσημάτων. Υπάρχει επίσης ένα εκτεταμένο σύστημα καταγραφής και πρόληψης μεταδοτικών ασθενειών. Στη Σλοβακία υπάρχει ένα ημιιδιωτικοποιημένο σύστημα ΠΦΥ: οι υποθέσεις δημόσιας υγιεινής, πρόληψης και καταγραφής νοσημάτων ανήκουν στο δημόσιο, ενώ οι δομές παροχής ΠΦΥ ανήκουν στον ιδιωτικό τομέα. Κάθε ασφαλιστική εταιρία υποχρεούται να συνάπτει συμφωνία με έναν οικογενειακό γιατρό, ο οποίος είναι υπεύθυνος για τη κατανομή του ασθενούς στο σύστημα υγείας. Παρόλαυτα το 74% των ασθενών προσφεύγει στα επείγοντα, καθώς αδυνατεί να έχει πρόσβαση στην ΠΦΥ. Στην Πολωνία το σύστημα ΠΦΥ είναι επιφορτισμένο με την πολιτική υγιεινής και την πρόληψη. Ο στόχος που έχει τεθεί, και εν πολύς έχει επιτευχθεί στον τομέα της εμβολιαστικής κάλυψης και των λοιμωδών νοσημάτων, είναι η εναρμόνιση της Πολωνίας με τους στόχους του ΠΟΥ. Ο οικογενειακός γιατρός λειτουργεί ως διανομέας στο σύστημα υγείας. Στην Εσθονία υπήρξε η μετάβαση από ένα πλήρως δημόσιο σύστημα υγείας στο οποίο η έμφαση δινόταν στη δευτεροβάθμια κάλυψη, σε ένα μεικτό σύστημα δημόσιου και ιδιωτικού στο οποίο επιχειρείται πλέον να δοθεί έμφαση στην ΠΦΥ. Στη Λιθουανία έχει αναπτυχθεί ένα σύστημα ΠΦΥ σε δύο επίπεδα: ένα το κεντρικό το οποίο αποτελείται από κέντρα υγείας και περιφερειακά ιατρεία που είναι στην περιοχή ευθύνης τους και ένα επίπεδο αποκεντρωμένο το οποίο λειτουργεί με ιδιώτες οικογενειακούς γιατρούς. Στη Ρουμανία το σύστημα ΠΦΥ βασίζεται στους οικογενειακούς γιατρούς, οι οποίοι κατανέμουν τους ασθενείς στις δευτεροβάθμιες και τριτοβάθμιες δομές υγείας. Η μεγαλύτερη πρόκληση του συστήματος είναι η εναρμόνιση των δεικτών της Ρουμανίας με το μέσο όρο των χωρών της ΕΕ, καθώς για παράδειγμα ο ρυθμός εμβολιασμών έχει μειωθεί.
Παρατηρούμε λοιπόν πως παρά το γεγονός πως οι χώρες του πρώην ανατολικού μπλοκ μπήκαν σε μια κατάσταση κρίσης και αβεβαιότητας μετά την πτώση της ΕΣΣΔ, διατήρησαν σε μεγάλο βαθμό το σύστημα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, κυρίως λόγω της ύπαρξης του προηγούμενου μοντέλου συστήματος υγείας Shemanko.
Στις χώρες της Μεσογείου με εξαίρεση τη Γαλλία, επικρατεί ένα ιδιότυπο μοντέλο πρωτοβάθμιας υγείας, λίγο δημόσιο και λίγο ιδιωτικό, το οποίο θα συναντήσουμε και στο επόμενο μέρος του άρθρου.
Βιβλιογραφία
− Chevreul K., Berg K., Durand I., Hernandez C., Health Systems in Transition: France, WHO 2010
− Ferre F., De Belvis A., Valerio L., Longhi S., Lazare A., Fatore G., Ricardi W., Maresso A., Health in transition: Italy, Who 2014
− Azzopardi N., Buttigieg M., Calleja N., Merkur S., Health Systems in Transition: Malta, WHO 2016
− WHO, Country Health Profile: Cyprus, WHO 2017
− Theodorou M., Patient satisfaction from services provided by outpatient departments of public hospitals in Cyprus: findings report, Nicosia, May 2009
− Theodorou M., Charalambus C., Petrou C., Cylus J., Health Systems in transition: Cyprus, WHO 2015
− Vladescu C., Scîntee G., Olsavszky V., Hernández-Quevedo C., Sagan A., Health Systems in Transition: Romania, WHO 2016
− Simoes J., Augusto G., Fronteira I., Hernandez C., Health Systems in Transition: Portugal, WHO 2017
− Dimova A., Popov M., Robova M., The health care reform in Bulgaria: analysis, Sofia, Open Society Institute 2007
− Alexa J., Recka L., Votápková J., Ginneken E., Spranger A., Wittenbecher F., Health Systems in Transition: Czech Republic, WHO 2015
− WHO, Country Health Profile: Czech Republic, WHO 2017
− Mitenbergs U., Taube M., Misins J., Mikitis E., Martinsons A., Rurane A., Quentin A., Health Systems in Transition: Latvia, WHO 2012
− Gaál P., Szigeti S., Csere M., Gaskins M., Panteli D., Health Systems in Transition:Hungary, WHO 2011
− Albreht T., Brinovec R., Jošar D., Kostnapfel M., Zaletel M., Panteli D., Maresso A., Health Systems in Transition: Slovenia, WHO 2016
− Smatana M., Pažitný P., Kandilaki D., Laktišová M., Sedláková D., Palušková M., Spranger A., Health Systems in Transition: Slovakia, WHO 2016
− Smatana M., Pažitný P., Kandilaki D., Laktišová M., Sedláková D., Palušková M., Spranger A., Health Systems in Transition: Slovakia, WHO 2016
− Panteli D., Sagan A., Busse R., Health Systems in Transition: Poland, WHO 2011
− Lai T., Habicht T., Kahur K., Reinap M., Kiivet R., van Ginneken M., Health Systems in Transition: Estonia, WHO 2013
− Murauskiene L., Janoniene M., Veniute M., van Ginneken E., Karanikolos M., Health Systems in Transition: Lithuania, WHO 2013
− WHO, Country Health Profile: Romania, WHO 2017